保險公司拒賠的14大理由

2010年03月15日 10:30
來源：理財周刊

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文/本刊記者陳婷邢力張安立

(提要)通常保險公司在拒絕賠付保險金時，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關的，在此我們列出了保險公司拒賠的14大理由，保險客戶可以逐項對照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險公司的拒賠理由不合理，還可以通過訴訟的方式，為自己討回公道。

拒賠理由之一：未如實告知

案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險公司，簽訂了一份重大疾病定期保險合同，被保險人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險公司理賠。保險公司則拒絕賠付保險金，同時決定終止保險合同，理由是張紅“過失未如實告知”

但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時，保險公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

法官認為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

分析：這樣的真實案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險合同中，投保人未能履行必要的告知義務，以致引起糾紛，甚至導致無法獲得賠償。

通常，消費者在購買壽險或健康險產(chǎn)品時，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險人就自身健康狀況以及既往病史進行如實告知。根據(jù)《保險法》規(guī)定，投保人或被保險人故意或因過失未進行健康告知的，足以影響保險公司決定是否承保或者提高費率的，保險公司有權(quán)解除保險合同。而一旦出險，保險公司也多以“帶病投保且未如實告知”為由拒絕理賠。

當然，隨著去年我國《新保險法》實施后，張紅將不會被拒賠。

因為新保險法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：

“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

不少保險消費者有這樣的體會，投保的時候，在健康告知那一欄，代理人會讓自己全部打“否”，不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險事故，保險公司就會從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當初沒有如實告知，我們不賠。

事實上，這樣對消費者是很不公平的。

因為在投保時，大部分消費者是因為疏忽或過錯，沒有如實填寫健康史，甚至一部分還是保險代理人“教導”的，只有很少量是故意隱瞞，或可以騙保。不論何種原因，保險公司在核保過程中，其實是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調(diào)查、核保的工作，只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果，發(fā)生事故后后，又說被保險人、投保人沒有如實告知，所以拒賠。

為此，我國新保險法也是與國際接軌，新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務的履行上，保險公司必須先行詢問，也就是“詢問告知”原則，投保人沒有“主動告知”義務的一方面認定保險公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)當初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果兩年過去了，保險公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況，或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險方溝通，等到發(fā)生時候了再以此為理由拒賠，就不能成立了。

對于長期人身保險合同項下的被保險人，這樣的利益保護機制意義重大。

今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠，消費者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

TIPS：另一方面，我們必須提醒消費者，如果投保人和被保險人秉著誠實信用的原則，“老老實實”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意，投保方只需要對保險公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。

比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險公司投保單中都列明的一個常見問題。這個問題本應很清楚，很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣，不少人可能不敢填“是否患為什么？相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實告知會引起保險公司的拒保，或者加費等對自己不利的結(jié)果。

但這是一個認識上的誤區(qū)。事實上，按照投保書上的要求如實告知自己目前的身體健康，即便自己曾經(jīng)或者現(xiàn)在有一些生病、吃藥的情況，也不一定會“買不到保險”或加費、拒保。反之，隱瞞一些重要事實，即便讓你按普通價格買到了保險，最后也得不到有效的保障。

拒賠理由之二：保險事故與投保險種不對應

案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司三千多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后得受到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫(yī)療保障。

分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險，承擔什么樣的責任。

劉太太顯然屬于保險“文盲”人群。

她不明白，不同保險合同的保障范圍是不同的。比如，壽險可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險事故與所投險種完全“風馬牛不相及”，保險公司當然會拒賠。這次，劉先生是因為生病住院，與他的終身壽險(身故保障，并有分紅)的保險責任完全不對應，怎么能得到理賠呢？！

當然，有時候，被保險人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險種里的保險利益之一，保險公司與消費者會有爭議，雙方可能會有不同的觀點。此時，投保方當然要爭取有利于自己的說法。

幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險理賠金。理賠員到當?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點，只是反映平時這個女人就經(jīng)?？人?。雖然保險公司懷疑這個女性是不是平時就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因為尸體已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險公司按意外險責任賠錢了。

還有一個經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請100萬臺幣意外險理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認為，由于當時檢方已經(jīng)認定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)佟耙馔馑劳觥?，因此可以確認為是被意外嚇死，判保險公司敗訴。 2009年，這個糾紛終審判決，保險公司終于付錢，成了全臺灣第一宗意外險被保險者“被嚇死而獲賠”的案例。

該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險理賠金，最最關鍵的因素還是在于當時檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。

因為，由于死者僅僅是投保了意外險，而意外險只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”而保險合同中的定義比較嚴格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)、是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關系。該案例中，死者被檢方認定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。

前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。

TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。

即便是對于同一事故，因為對事故本身，以及對引發(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個險種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險公司和投保方都可能會有不同的觀念。其實只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點，以便獲得理賠金。

拒賠理由之三：保險除外責任

案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛車上了第三者責任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。

上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時候把妻子撞死了。

分析：在保險合同中，通常會有一條“以下情況屬于責任免除”，或曰“以下情況為除外責任”。如果保險事故被列在保險合同的“責任免除”，或曰“除外責任”條款中，就會被拒賠。

由于車險第三者責任險中將被保險人的家庭成員列在免責條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”

不僅在車險中，壽險、家庭財產(chǎn)險及以其他責任保險中都有“免責條款”。不同險種在此條表述中會有一定差別。

比如，健康醫(yī)療險中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責任，將戰(zhàn)爭、核武器等導致的事故列為除外責任。

家財險中通常把地震列為除外責任。車險中通常把無證、非法證件駕駛，酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責任。

TIPS: 一般來講，保險合同中都會有免責條款，明確列明不賠付的項目，投保人一定要仔細閱讀。避免日后出現(xiàn)爭議。

當然，如果發(fā)現(xiàn)保險條款中本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險合同是否合理、有效。

拒賠理由之四：“觀察期”免責

案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后，保單也拿到了手上。當時老王去保險公司體檢時并無任何疾病癥狀。然而天有不測風云，5個月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險公司索賠，但保險公司卻告知不承擔保險責任，因為老王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險公司不承擔保險責任。

分析：在健康保險中，常常有免責期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。

這是因為如果患上一些較重大的疾病，身體會有一個漸變過程，并不一定是突發(fā)性的。反映到醫(yī)療保險上來，就是投保人在買保險時，連他本人都不知道自己存在某種隱患，或者他事實上已經(jīng)是一名“病人”了，如果剛投保，就因此發(fā)生醫(yī)療費用，要保險公司為其負責，是不太公平的。

還有一種情況是投保人已經(jīng)知道自己有病，企圖通過保險來獲得理賠，這種行為稱為“惡意投?！?，保險公司設定“等待期”也是為了防范“惡意投?！?/p>

不同的產(chǎn)品責任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責期一般只在第一次投保時才設立，第二年開始在同一保險公司續(xù)保則不存在免責期了。

TIPS：目前重大疾病險普遍都有免責期的規(guī)定。對被保險人來說，在免責期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時間畢竟是保險“真空期”，從最大限度防范風險的角度出發(fā)，在挑選健康險時也應該考慮免責期的長度，盡可能選擇免責期相對較短的保險。

另外要注意的是，投保健康險時一定要如實填寫某些代理人要求你填寫的欄目，你一定碰到過代理人要求你如實填寫某些欄目，如投保人、被保人及其親屬的以往病史、家族遺傳病史，吸煙、飲酒史，本職工作和兼職工作等。有些人因為曾經(jīng)患過某種疾病，擔心如實填寫會遭到保險公司拒保或提高保險費，索性就故意隱瞞。少數(shù)保險代理人在業(yè)務活動中則為了提高業(yè)績，增加個人收入，也不積極主動向投保人說明未如實告知的法律后果，甚至幫助被保險人隱瞞病史。殊不知這就違背了購買保險的初衷，萬一出險，反而得不到保險公司的賠償，耗去了大量的精力不說，最終還弄得個人財兩空。