2013年07月23日 02:14
來源：第一財經(jīng)日報 作者：席姿

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“打個比方，一支出廠價20元的抗生素注射液，為什么到了患者手中就變成了115元？中間95元的差價去了哪里？”一名醫(yī)療系統(tǒng)人士如此反問《第一財經(jīng)日報》。

除了正常的運(yùn)輸、銷售等成本和各級代理商抽取的傭金，醫(yī)院系統(tǒng)作為藥品銷售的終端環(huán)節(jié)，往往像經(jīng)銷商一般抽取一定比例的藥價“提成”，這也就是通常說的醫(yī)生“回扣”。

“回扣確實是一件不光彩的事情，但是醫(yī)生也很無奈，他們覺得自己的勞動價值沒有被體現(xiàn)出來?！鄙鲜鲠t(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者。對那些30歲出頭，才成為住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的博士生來說，每月三五千元的工資，不足以體現(xiàn)他們辛苦勞動并支撐起更好的生活質(zhì)量。

而對藥企來說，除了每支藥品里被層層盤剝的利潤，他們還有太多環(huán)節(jié)需要打通。

從20元到115元

“藥品有中標(biāo)價（進(jìn)醫(yī)院的價格）和零售價，比如一支抗生素中標(biāo)價100元，零售價115元，那么成本價大約在15~20元之間?！眹鴥?nèi)某醫(yī)藥銷售公司高管告訴記者。該高管做過臨床研究員，也當(dāng)過醫(yī)藥代表，在醫(yī)藥行業(yè)已浸淫二十余年。

出廠價為20元，最后以115元的價格賣給患者，那么這中間95元的差價究竟去了哪里？

“醫(yī)院系統(tǒng)的回扣占比最大。以抗生素為例，10年前醫(yī)生還只拿10%左右的回扣，現(xiàn)在的普遍標(biāo)準(zhǔn)至少30%，河北甚至達(dá)到50%，即一支100元的注

射劑，醫(yī)生要抽走50元?！鄙鲜鲠t(yī)藥銷售業(yè)內(nèi)人士表示。

有醫(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者，對醫(yī)院來說，一類藥品是政策規(guī)定只能從指定公司以指定價格購買，并以指定的零售價出售，從市到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實行零差價?！耙郧斑€有醫(yī)院會私下找企業(yè)商量，希望進(jìn)價能壓得更低一些，現(xiàn)在這條路已經(jīng)行不通了?！痹撊耸空f，“另一類沒有這些硬性規(guī)定的藥品，能否進(jìn)醫(yī)院、能賣出多少，就看醫(yī)藥代表的本事了。”

然而，醫(yī)生回扣也只是藥品流通環(huán)節(jié)價格增量的一部分，從20元到115元之間，還有其他復(fù)雜的“漲價”環(huán)節(jié)。

事實上，國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售模式一般有兩種，一種是招商式，即企業(yè)找專門做藥品銷售的代理公司負(fù)責(zé)銷售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣藥。

采取“招商式”的藥企委托銷售代理公司銷售藥品，代理公司通常分總代理和省代理，有些地方省代理下還有市代理。省代理公司也分兩種情況，一種是公司有自己的醫(yī)藥代表團(tuán)隊，還有一種是找“槍手”。

所謂“槍手”，也是醫(yī)藥代表的一種，但不屬于銷售公司，他們通常跟某家醫(yī)院高層有過硬的關(guān)系，只做那一家醫(yī)院的生意。銷售公司要把藥品推銷進(jìn)那家醫(yī)院，就要去找這名“槍手”。

按照這種模式銷售的藥品，就將經(jīng)歷從出廠到總代理到省代理再到醫(yī)院的漫長旅途。

首先，作為總代理的醫(yī)藥銷售公司以20元的價格從藥品生產(chǎn)企業(yè)拿到一支抗生素，最多加價25%，即以25元的價格把藥賣給省代理，賺取5元的毛利。省代理拿到藥，正常情況下也頂多加價25%，有時只能賺百分之十幾的毛利，這樣藥品差不多又加價了6元。

“有些省代理直接把藥賣給醫(yī)院，有的還要再賣給市代理，這中間還有一些稅要交，所以省代理實際賺到的遠(yuǎn)小于6元?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士表示。

接著，就看醫(yī)藥代表如何各顯神通，將藥品推銷至醫(yī)院。如果該抗生素最終零售價為115元，醫(yī)院系統(tǒng)抽走的回扣一般在30元~60元。此時這支藥品的價格已經(jīng)差不多90元了。

然后，還需支付配送商費用。這些配送商是符合GSP（《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》）要求的商業(yè)企業(yè)，例如國藥控股等企業(yè)，他們負(fù)責(zé)將藥品配送到各家醫(yī)院，每支藥品一般提成8%。

除此之外，每個環(huán)節(jié)還有稅收加成。“一個是增值稅，例如總代理20元拿到藥，以25元把藥品給了省代，這5元就要交17%的增值稅。然后是所得稅，就是所有利潤的25%?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者。

在這個系統(tǒng)中，藥品生產(chǎn)企業(yè)和總代理通常不直接跟醫(yī)院接觸，委托“槍手”的省代理也不直接和醫(yī)院打交道，只有擁有醫(yī)藥代表團(tuán)隊的企業(yè)才需和醫(yī)院聯(lián)系。作為企業(yè)和總代理，通常不管下級代理商如何跟醫(yī)院打交道分回扣，例如總代理10元從藥廠拿藥，15元賣給省代理，就賺這5元的固定價差。

這些環(huán)節(jié)合計起來，再加上“很多一次性支付的成本”攤薄，最終使一支出廠價20元的抗生素，到患者手中變成了115元。

灰色的利益鏈

“生產(chǎn)企業(yè)其實賺不了多少，一支20元的藥賣出去也就賺幾塊錢。大頭還是被醫(yī)院系統(tǒng)拿去了，除了醫(yī)生按支提成，還有很多一次性給的錢。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

首先，藥品銷售方將面對藥事委員會，該委員會的成員一般包括院長、副院長、藥房主任、科室主任等等，藥品能否進(jìn)入醫(yī)院需要藥事委員會的批準(zhǔn)?！懊總€人都需要打點好?！?/p>

對一些同質(zhì)化競爭激烈的品種，在價格、療效、質(zhì)量接近的情況下，尤其需要做好醫(yī)院工作。一名醫(yī)藥代表就透露，他曾先后向某三甲醫(yī)院院長贈送80萬元，但最終還是沒能讓代理產(chǎn)品進(jìn)入該醫(yī)院。

等藥品終于被醫(yī)院同意采購，就需要醫(yī)生的處方了，但處方要回到藥房，此時就需要做好藥房里發(fā)藥人員的工作。否則即使患者憑醫(yī)生處方到藥房開藥，發(fā)藥的人員仍可能以“我們現(xiàn)在沒有這種藥了”為由拒絕發(fā)藥，這樣醫(yī)生就不得不另開一種藥，對該藥企來說，醫(yī)生的處方就是“白開了”。

“藥房的采購人員也是需要‘打點’的環(huán)節(jié)，否則那么多家生產(chǎn)一種藥，他總有理由可以不去采購你這家的?！痹摌I(yè)內(nèi)人士表示。

一些口服藥劑被患者直接帶走，而注射藥劑則需要拿到輸液室由護(hù)士注射，因此護(hù)士也有權(quán)進(jìn)行“尋租”。上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，有些護(hù)士如果不和她們搞好關(guān)系，她們甚至?xí)ニ幈O(jiān)局投訴這個藥品有問題，比如哪里有點沉淀物，這樣藥監(jiān)局就會處罰企業(yè)，“一罰就是幾萬元”。

等藥品終于被患者使用，就需要找到醫(yī)院的統(tǒng)方員。統(tǒng)方員的職責(zé)就是在醫(yī)院藥房中負(fù)責(zé)統(tǒng)計一名醫(yī)生一個月開了多少種藥，每種藥開了多少量。每個月，企業(yè)都會去找統(tǒng)方員從電腦中打印出一張列表，以便確定每名醫(yī)生當(dāng)月開了多少他們公司的藥品，這樣企業(yè)才能按照數(shù)量和事先跟醫(yī)生說好的分成，到醫(yī)院或與醫(yī)生聯(lián)系好在哪見面，直接將現(xiàn)金或卡交給該醫(yī)生。

“統(tǒng)方員作用可大了，沒有統(tǒng)方員從電腦里打出統(tǒng)方單，企業(yè)就無法明確知曉醫(yī)生這個月到底開了多少他們的藥，又有多少藥是實際從該醫(yī)院藥房銷售出去的。因為只有藥開了并且發(fā)出去才能算銷售出去了。有的病人可能沒拿藥或者拿著處方去外面的藥房買藥，藥方也可能會有流失。不打點好統(tǒng)方員，他就不給你統(tǒng)方表。”上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者。

據(jù)他透露，這些統(tǒng)方員的收入也很高，因為會有成百甚至上千的企業(yè)找到他，假如按照每個月給企業(yè)一張統(tǒng)方表就拿100元計算，100家企業(yè)找他就能月收入1萬元。而這個崗位本身技術(shù)含量不高，工作輕松，是所謂的“肥差”，通常都是有點“特殊關(guān)系”的人才能去做。

異化的市場

“當(dāng)然，最核心的還是醫(yī)生的處方，醫(yī)生不開處方，其他說啥都沒用?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士說。

這種情況下，考驗的往往是銷售人員的能力。由于有如此多的環(huán)節(jié)要“打通”，通常一家醫(yī)院由一個團(tuán)隊負(fù)責(zé)，甚至還會請“外援”幫忙，例如上述提到的“槍手”。

醫(yī)藥代表要推銷自己的藥，根據(jù)與醫(yī)生的熟悉程度會采取多種方法。通常，剛?cè)胄械尼t(yī)藥代表都是直接去醫(yī)院掛號，等輪到他時就進(jìn)辦公室跟醫(yī)生見面，表明自己的目的。但這種情況下，醫(yī)生通常是不予理會的。

“跟醫(yī)生關(guān)系好了辦法就更多了，直接約出來見面都可以。這里面門道太多了，就看醫(yī)藥代表的本事了。而且以前醫(yī)藥代表是提著皮箱直接裝著現(xiàn)金去找醫(yī)生，現(xiàn)在改了，比以前更嚴(yán)密了，都盡量想辦法避免被發(fā)現(xiàn)?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，“醫(yī)藥代表這一套是從上世紀(jì)90年代開始的，到現(xiàn)在也不過20年，開始是跟剛進(jìn)入中國市場的外企學(xué)的，后來逐漸發(fā)展出自己的套路?！?/p>

跨國藥企可以做到什么程度？“除了那些‘學(xué)術(shù)營銷’，醫(yī)生想到的事情幫你解決，醫(yī)生沒想到的事也幫你想到，比如醫(yī)生家的孩子、老人有什么需求等等，但是有個弱點，就是現(xiàn)金給的很少。”該人士告訴記者。

據(jù)他介紹，一些國內(nèi)藥企有自己的醫(yī)藥代表，直接去醫(yī)院賣藥，也跟外企比較像，直接給現(xiàn)金的較少，通常是讓醫(yī)生花錢，他們支付?！斑@個流程中最大的問題就是怎樣把錢洗出來，讓這筆錢以合理的方式出現(xiàn)在賬面上，這又是個大學(xué)問?！痹撊耸勘硎?。

而更多的國內(nèi)企業(yè)一般直接給醫(yī)生現(xiàn)金，對一些醫(yī)生來說，這比外企的那一套要“實在”。有些醫(yī)生希望多參加一些學(xué)術(shù)會議提升自己，就更易選擇開外企的藥，而有的醫(yī)生才拿到醫(yī)師執(zhí)照五六年，剛剛當(dāng)上主治醫(yī)師，正需要錢，則偏向開國產(chǎn)的藥。

然而，該醫(yī)藥銷售公司高管對醫(yī)生拿回扣表示了“理解”?！笆聦嵣?，確實很多醫(yī)生離了回扣，生存也成問題?！痹撊耸空f。

有醫(yī)療系統(tǒng)人士也對記者表示，一個醫(yī)科學(xué)院畢業(yè)的本科生，至少要學(xué)5年，每年學(xué)費最少6500元，而且現(xiàn)在很多醫(yī)院只要博士生，本科生根本找不到工作。等這名學(xué)生繼續(xù)讀到博士畢業(yè)到醫(yī)院上班了，頭幾年工資一個月3000元都拿不到。主任、副主任醫(yī)師的工資會比較高，日子也好過得多，但是更多的主治和住院醫(yī)師就過得很辛苦。

“但是要提高醫(yī)生收入，醫(yī)院又負(fù)擔(dān)不起。公立醫(yī)院為了杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，對藥價都有控制，醫(yī)生的工資還按照計劃經(jīng)濟(jì)的思路來，但是醫(yī)院的經(jīng)營卻又是走市場化的道路，國家的財政補(bǔ)貼杯水車薪。某個縣醫(yī)院，一個月水電等各種硬性支出就要60萬元，但一年的財政補(bǔ)貼才60萬元。”該人士表示。

實際上，在藥品進(jìn)入醫(yī)院之前，藥品生產(chǎn)與銷售企業(yè)還有很多環(huán)節(jié)需要打通。

“新藥上市，首先需要定價，接下來要進(jìn)醫(yī)保和基藥目錄，接著就需要招標(biāo)，有的藥比如抗生素還要分級，這些流程走完，藥才能進(jìn)醫(yī)院。如果你想把藥賣得貴一點，就要想辦法‘搞定’負(fù)責(zé)定價的人。如果公司搞不定，還得再托人幫忙，這些都需要‘打點’?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者。

上述人士還表示，在進(jìn)醫(yī)保和基藥目錄的時候，企業(yè)當(dāng)然也可以不找“關(guān)系”，幸運(yùn)的話也能跟著其他廠商一起進(jìn)目錄。“但是基藥有很多條款，對各種劑型都有詳細(xì)規(guī)定，相關(guān)部門可能說，這次只要片劑，不要膠囊，你正好是做膠囊的，就被其他關(guān)系硬的人給擠出去了?！?/p>

“每家公司都有打點政府的專門部門，有的叫公關(guān)部，有的叫政府事務(wù)部，有的甚至歸在法務(wù)部下。而所有成本，最終都要攤銷到藥價中。”上述人士表示。

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