2015年兩會即將開始，醫(yī)療制度的改革歷來是民眾關(guān)注的熱點。為了讓民生問題有更加專業(yè)化的解讀，我們深入到北京大學(xué)朗潤園，專訪了北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩教授，劉教授從專業(yè)視角分析了當今醫(yī)改的核心癥結(jié)，他認為事業(yè)單位體制所造成的資源分配不公，是醫(yī)療服務(wù)業(yè)健康發(fā)展的核心困境。朗潤看兩會，期待專業(yè)的聲音能夠得到代表委員和社會各界的關(guān)注。

效率太低 政府投入不是解決供不應(yīng)求唯一手段

主持人：您長期致力于醫(yī)療體制改革的研究，那么您能不能給一個整體上的評價，就近五年來醫(yī)療制度改革。

劉國恩：這個近五年來中國的國家醫(yī)療體制改革，確實在很多方面都進行了機制和體制方面的完善和改進，我們中國醫(yī)療服務(wù)的主要矛盾還是供不應(yīng)求。

我們看到了老百姓看病就醫(yī)的時候，一方面是非常困難的去獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，包括去掛號、排隊、住院都非常難，同時我們付出了總的人均醫(yī)療費用成本是非常高的，和我們周邊同等收入國家和地區(qū)相比，這也是大多數(shù)人在疾呼的一個問題，認為是投入太少，你比如說在投入要素方面，我們有一些核心的指標，包括人均、千人醫(yī)生數(shù)、人均千人床位數(shù)。

在很多年前，我們?nèi)绻眠@個指標來和發(fā)達國家比，確實我們?nèi)司说倪@個床位數(shù)和人均千人的醫(yī)生數(shù)都比發(fā)達國家，比如說和美國比，都要低，但是我注意到2014年衛(wèi)計委發(fā)布的《國家衛(wèi)生發(fā)展公報》，這個投入要素的指標已經(jīng)顯著地上升了，比如說以人均千人床位數(shù)來看，已經(jīng)達到了3.1張，這個什么概念呢？最發(fā)達的美國，目前人均千人床位數(shù)也就是3.1張，這個從數(shù)量上來說，我們投入要素已經(jīng)不低了。

還有一個就是人均千人醫(yī)生數(shù)，如果我們把全國的農(nóng)村和城市加起來算，我們大家只有這個千人2.71個到2.8個醫(yī)生，確實比美國要低，但是如果我們考察中國城市的人均千人醫(yī)生數(shù)，我們已經(jīng)遠遠高過于美國的千人醫(yī)生數(shù)，我們已經(jīng)達到了3.9個大夫，也就是說我們從投入要素來看的話，中國目前的這個醫(yī)療服務(wù)的這個相關(guān)指標，已經(jīng)接近，有些甚至超過了發(fā)達國家相關(guān)指標。

如果是我們的醫(yī)療服務(wù)的投入要素，并不比其他國家低的話，所以我就覺得，我們是很難在一味地強調(diào)，政府投入是解決這個醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的主要的一個手段，那如果不是投入要素的原因，那會是什么原因呢，只能是一個可能的原因，就是我們給定同樣的投入要素，我們的服務(wù)效率，就是生產(chǎn)或者提供服務(wù)的效率太低。

為什么在同樣投入要素給定前提下，我們的服務(wù)效率太低呢？我們一直強調(diào)，以公立醫(yī)院改革為中心，來推進這次國家醫(yī)療體制改革，但是到今天為止，公立醫(yī)院體制上的改革，并沒有顯著的一個進展，如果公立醫(yī)院是我們醫(yī)療服務(wù)體系的主體核心，而這個公立醫(yī)院里面廣大的醫(yī)務(wù)人員，并沒有解決他們的動力激勵問題，醫(yī)療服務(wù)在同樣投入要素前提下，服務(wù)效率低，服務(wù)效率差，服務(wù)態(tài)度差，就是一個必然的問題，我們不應(yīng)該為此而吃驚，如果在給定前提下，在沒有解決醫(yī)務(wù)人員的激勵的條件下，他們服務(wù)效率還高，那還更應(yīng)該吃驚。

如果不終結(jié)編制制度 社會辦醫(yī)就是一句空話

主持人：既然這個問題，已經(jīng)被認識出來了，為什么這么多年推進不了這個改革？

劉國恩：我們觀察到是很多人，包括我們部分學(xué)者，包括做這個領(lǐng)域研究的人，都不一定在這個問題上達成共識，認知并沒有統(tǒng)一到一個我們可以有效地推進相關(guān)政策的一個程度。   

主持人：就是在我們搜索信息的過程當中，也會發(fā)現(xiàn)這樣的一個情況，就是說相對比較好的這些大型的這種三甲醫(yī)院，其實是非常難進的，那么醫(yī)療的畢業(yè)生能夠進去，醫(yī)療專業(yè)的畢業(yè)生能夠進這樣的醫(yī)院，其實是一個非常好的一個選擇，同時就是國家對這樣大型的醫(yī)院，無論在資源，在課題經(jīng)費的這種支持上，它都會形成一個相對比其他醫(yī)院更優(yōu)越的這樣的一種待遇，那您覺得會不會在這樣的一個領(lǐng)域，形成一個相對封閉的一個利益階層，使他們不愿意去推進這個改革呢？

劉國恩：三甲醫(yī)院只是中國醫(yī)療服務(wù)體系的一個部分，為什么我們畢業(yè)生都想擠進大醫(yī)院里面去，是因為在大醫(yī)院里面，它有非常優(yōu)質(zhì)、集中的這個資源配置，都在大醫(yī)院里面，為什么有那么多人，要擠在大醫(yī)院去看病，而我們知道，在大醫(yī)院看病的50%以上的就診病人，事實上都不需要到那兒去看病就醫(yī)、看病就診，為什么他們還去呢？就是因為我們這個醫(yī)療服務(wù)體系，高度集中的資源配置，使得我們廣大醫(yī)務(wù)人員不得不追求到大醫(yī)院去就業(yè)，從而使得我們外圍醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，沒有得到相關(guān)的一個資源配置，使得我們廣大的居民得不到更好的一個照顧，所以這個問題，確實非常非常嚴重。 

主持人：剛才您提到的這個問題，就是這種資源配置的嚴重的不均衡，都跟一個事情有關(guān)系，就是壟斷，盡管類似像教育或者醫(yī)療這樣的一個機構(gòu)，傳統(tǒng)上，我們通常認為是公共物品，可能需要國家進行提供，可能隨著實踐的不斷地研究和發(fā)展，我們會發(fā)現(xiàn)這些以往認為需要國家投入的這樣一個部分，同時需要私人，或者其他機構(gòu)的這樣的一種提供和產(chǎn)品的供應(yīng)可能會更好，那么您是怎么看，在醫(yī)療領(lǐng)域當中，我們目前存在的這些行政壟斷，又應(yīng)該怎么樣去打破它？

劉國恩：對，你剛剛談到的這個醫(yī)療服務(wù)的壟斷，其實從政策層面上講的話，在中國其實真還沒有醫(yī)療服務(wù)的這個壟斷，但是事實上我們看到，醫(yī)療服務(wù)提供過程當中，存在了客觀上，事實上的壟斷，這個壟斷是因為巨大的行政配置資源造成的制度性的壁壘，導(dǎo)致了這個壟斷的實際狀態(tài)。

一個醫(yī)院要運行，你首先需要兩個非常主要的東西，一個是醫(yī)務(wù)人員的投入要素，你必須有，而民營醫(yī)院，包括社會資本，像大學(xué)這樣的機構(gòu)，結(jié)合所辦的醫(yī)院，包括我們北京大學(xué)國際醫(yī)院，你落定以后，你的醫(yī)務(wù)人員從哪兒來，這個我們的應(yīng)聘的人員問到我是什么定位，招聘人員得給他講，真實說，你進來了，不是單位人，因為我們社會辦醫(yī)是沒有這個事業(yè)編的，而就是因為這個編制本身，這個鐵飯碗在這里沒有，很多人就退步了，很多人就選擇放棄了，那你醫(yī)務(wù)人員來不了，病人怎么進來呢？

我們再說，這個病人，也許不了解這邊醫(yī)務(wù)人員的情況，就來看病了，但是病人看病的時候，目前我們國家，有基本醫(yī)療保險，這個大家都知道，那我在這個地方看了病之后，應(yīng)該獲得醫(yī)療保險的補助、報銷，可是像新辦的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，至少要等待一年的觀察，我們相關(guān)的部門才能夠去進行這個檢查，核實、評估，最后確定為這個城市定點醫(yī)保的這個機構(gòu)，你想想看，如果投資十個億、二十個億的一個醫(yī)院，要等上一年，兩年才能夠獲得定點醫(yī)療保險的機構(gòu)，這個等待的成本是多么地巨大，它基本上是等不起的。

盡管我們國務(wù)院的醫(yī)療文件，一而再、再而三的強調(diào)，鼓勵支持社會辦醫(yī)，但是因為這些，事實上存在的運行了過年的行政賦予現(xiàn)有公立醫(yī)院的很多優(yōu)勢，就像一個巨大的水平面的落差，讓我們新進的這些醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，根本無法和它競爭，要么被淘汰掉，要么選擇自己放棄，要么賠本，最后結(jié)局就是事實上的一個巨大的壟斷。 

主持人：去年在移動媒體上，有一篇非?；鸬奈恼?，就是對比，為什么美國人的牙齒更漂亮，實際上這篇文章，它就介紹了在一種不同的保險制度下，人們所能夠獲得的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可能是不一樣的，那么從醫(yī)療質(zhì)量這個角度上，您能不能幫我們就是解析一下，目前中國的這樣的一個實際情況，就是采取一種什么樣的醫(yī)療保險制度，更能夠使得我們國人享受到更高質(zhì)量的一種醫(yī)療服務(wù)呢？

劉國恩：我覺得談到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，如果從絕對意義上來談質(zhì)量的話，我們中國和美國在很多這個重大疾病的治療上，可能存在一些技術(shù)層面上的差距，包括你剛剛舉的這個例子，像牙齒為什么美國人漂亮，這個我覺得也取決于我們兩個國家不同的文化，當然更取決于我們兩個國家不同的醫(yī)療服務(wù)制度。

在發(fā)達國家，包括美國在內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)體系里面，包括大量的門診，大量的維護健康的服務(wù)，都涵蓋在醫(yī)療服務(wù)這個體系里面，那么牙齒的維護，也是時候我們保險的一部分，在發(fā)展中國家，包括中國在內(nèi)的話，我們對很多這個好像不是病的問題，就不把它當回事兒，特別是我們牙齒的護理。

我們講到牙齒，我第一次1986年出國，在美國讀書的時候，我讀完書以后，1999年我在哈佛讀博士后的時候，我牙齒疼，我就到了哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的口腔科去看我的牙齒，當時看我牙齒這個大夫說，你這個牙齒還不錯，但是你好像感覺很久很久沒有洗過了，我說不瞞您說，這是第一次洗牙，當然不漂亮了，對吧，因為以前我們不把它看成一個病，對吧，那么退回來說，我們中國的這個更普遍的問題，我覺得這個醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，它除了技術(shù)層面上的這個品質(zhì)之外，更多的還應(yīng)該涵蓋我們醫(yī)療服務(wù)過程當中，我們醫(yī)務(wù)人員為病人提供的那種非技術(shù)性的這種服務(wù)，包括咨詢、包括幫助、包括安慰。

主持人：您看來實際上我們的這樣的由國家全部統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，實際上可預(yù)期的，它不能夠解決病人很多全部的問題，甚至是更高端的醫(yī)療服務(wù)，那么是否有必要，有一個相對于其他的這樣一種醫(yī)療保險市場補充進來，才能夠服務(wù)。

劉國恩：導(dǎo)致我剛剛說的我們醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)顯著地低于發(fā)達國家的現(xiàn)狀，有兩個主要的原因，一個是我們醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)，出了比較大的問題，這個什么問題呢，我們是在大醫(yī)院里面看所有的病人，我給你說一個數(shù)據(jù)，2013年我們?nèi)珖≡悍?wù)，也就是一億三千多萬人，就是10%左右，我們的門診服務(wù)，高達接近70多億次。

就是說門診服務(wù)，我們平常的，不需要去住院的，常見病，多發(fā)病，感冒發(fā)燒這種病，每一個人至少是5-6次，而住院服務(wù)10個人里面有1個人需要，醫(yī)院是解決住院服務(wù)的，可是我們今天在醫(yī)院里面，是看廣大的門診服務(wù)的，這個門診服務(wù)，想象一下，如果通過我們的制度改革，能夠在廣大的社區(qū)診所，我們醫(yī)生開業(yè)的診所來提供的話，你可以想象，廣大的醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生，就可以在我們有經(jīng)驗的醫(yī)生旗幟下面，在他們自己的診所里面，從事自己的醫(yī)療服務(wù)這個工作，使得我們廣大的病人，把門診服務(wù)留在社區(qū)，這是其一。

其二，你剛剛談到了，為什么我們這個醫(yī)療服務(wù)當中的幫助和安慰缺失，是因為我們價格信號扭曲了，這是對的，我們醫(yī)務(wù)人員，只要是體制內(nèi)的，還拿著事業(yè)單位人的編制，事業(yè)單位人編制的基本工資，五千塊錢月薪，顯然對他們來說是既不公平、也不夠，那他們會想出很多辦法，找回他們損失的收入。

醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)并不值錢，我們說的一個醫(yī)生，一把手術(shù)刀，趕不到一個剃頭刀，對不對，我們剃頭刀，你去剪一個頭，一個小時多少錢，我們醫(yī)生給你開個刀，如果拋開這個耗材，拋開這個用藥的話，我們動刀的這個服務(wù)費本身是很低的，因為我們價格體系傳遞的信號是扭曲的，這樣使得我們醫(yī)務(wù)人員也不愿意去給我們患者提供這種非技術(shù)性的、非藥品的、非耗材的這種幫助和咨詢服務(wù)。

老百姓有這個文化意識，有這個不怎么理性的要求，再配合上我們的醫(yī)生，沒有動力、沒有積極性地提供醫(yī)療服務(wù)的咨詢工作，這兩個東西一結(jié)合起來，就形成了我們的客觀現(xiàn)實。使得我們的醫(yī)療服務(wù)價格，我們的藥品價格，高達中國總的醫(yī)療費用的50%，占了一半以上，你比較一下這個藥品，耗材、技術(shù)所占的比重，高達50%的以上的比重，和全世界所有的國家比較起來，是最高的，是NO.1，這個真還不是哪一方的說醫(yī)務(wù)人員的過錯。

將大量門診服務(wù)吸引到社區(qū) 才是值得慶賀的事

主持人：我有一次跟蔡江南教授聊，他說了一個例子，就是說有一個小地方的這樣的國營醫(yī)院，它也做了這樣的一個改革，就是他把醫(yī)生所能夠單獨拿的回扣，然后總體上一次性地由醫(yī)院來拿這樣的一個回扣，然后他通過對于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評定，來進行獎金的分配，曾經(jīng)一度就是這個醫(yī)院它也發(fā)展得起碼在一個小的區(qū)域內(nèi)是遠近聞名了，說明它的醫(yī)療制度，在這個體制下，起碼相對有所改善，但是后來也由于這種行政上的把它這種院長換到其他地方，也可能是因為觸碰了既得利益吧，然后就使得這樣一種有一點進步性的這種改革也扭曲掉了。

劉國恩：就剛剛你舉這個某個醫(yī)院的利益，其實它在我們絕大多數(shù)的社會辦醫(yī)的機構(gòu)里面，都是這么運行的，社會辦醫(yī)就是非公立醫(yī)院，比如說我們民營醫(yī)院里面，這么多年來，基本上都是這么運行的，在民營醫(yī)院里面，比如說藥代，藥代表，要去銷售這個藥品的話，你是跟醫(yī)院談，那么醫(yī)院就會盡可能地把你這個藥代，留給醫(yī)院，或者能夠留出來這個利潤部分，盡可能壓在醫(yī)院層面上，醫(yī)院把這部分利潤留下來了，基本上藥代要把剩余的部分再回扣給我們醫(yī)生的空間是非常非常小，所以醫(yī)務(wù)人員沒有太多的積極性，大量地開不必要的處方，那么至少在我們病人用藥這個上面，相對公立醫(yī)院來說就會好一些。

主持人：這一屆很多地方兩會所討論的一個熱點就是，多點執(zhí)業(yè)、分級診療。而就目前的實施狀況來看，實際上并不是很好，因為有些地方，相對于需要分流的這種三甲醫(yī)院的這種集中的這種資源，可能也沒有達到分流的效果，更多的是一種場面化，就是這個原因是哪方面，而且很多的這種分級診療，可能也需要很多這種專業(yè)性這樣的一種專業(yè)的規(guī)劃，或者是其他方面的這種知識的介入，好像目前實施的情況也不太理想。

劉國恩：我覺得我們很多人對多點執(zhí)業(yè)的理解，是停留在字面上，對它理解是有偏誤的，很多人理解的多點執(zhí)業(yè)是說，你現(xiàn)在在一個大醫(yī)院工作，以后容許你在另外的第二家、第三家大醫(yī)院去工作，如果多點執(zhí)業(yè)是從一個大醫(yī)院走到兩個三個大醫(yī)院去給更多的門診病人在大醫(yī)院看病，那這個多點執(zhí)業(yè)，就是一對一的一個關(guān)系，當然如果你在一個大醫(yī)院里面，一天早上要看一百個，你到三個大醫(yī)院看病，一個地方就是看30來個，那這是從數(shù)學(xué)上來講，這是完全對等的，它不會改變?nèi)魏螙|西的。

我們所說的多點執(zhí)業(yè)，是從大醫(yī)院，讓我們廣大的醫(yī)務(wù)人員能夠有動力、有積極性發(fā)揮他們自己的長處，到社區(qū)去建立自己的社區(qū)診所，以他們的品牌，他們的經(jīng)驗，他們的技術(shù)，建立自己的社區(qū)的團隊，植根在社區(qū)，讓我們年輕的學(xué)生，年輕的畢業(yè)生，通過這個住院醫(yī)師培訓(xùn)以后，能夠找到這些醫(yī)生，有知識的醫(yī)生、有經(jīng)驗的醫(yī)生，不需要現(xiàn)在在大醫(yī)院里面的編制，就可以有這樣好的診所，在這里工作，那么我們廣大的病人，就在我們自己居住的小區(qū)，就會看到越來越多的品牌的診所。

那當然我們得這種感冒發(fā)燒拉肚子的這種小病，我當然愿意在我小區(qū)周邊的診所里面去獲得這個服務(wù)，那這樣的話，我們這個雙向轉(zhuǎn)診，你說分級診療才能夠得以實現(xiàn)，而不是從一個大醫(yī)院到第一個、第二個、第三個大醫(yī)院去看病，我覺得這個概念需要澄清。

主持人：這個過程的實現(xiàn)，實際上也是搶了現(xiàn)有的公立醫(yī)院的這樣的一個生意，就像您剛才所說的，一個良好運行的政府，他本來應(yīng)該是不與民爭利，但是現(xiàn)實的這種情況，只要他的這種利潤的減少，他們就有足夠的動機去阻礙這樣一種改革，而實際上就是醫(yī)院的這種形態(tài)，你也有很多國際上的經(jīng)驗，和中國縱向的這樣的一個發(fā)展上的時間經(jīng)驗，就是您覺得一個良好的比例應(yīng)該是什么樣的？

劉國恩：良好的比例實際上是不存在的，我覺得良好的比例是取決于一個國家、一個社會老百姓疾病譜的一個分布情況。如果我們能夠通過更好的多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，讓我們的廣大醫(yī)務(wù)人員，在社區(qū)打造起他們的服務(wù)平臺以后，我覺得我們該高興的是我們的醫(yī)務(wù)人員，有動力、有能力，能夠把現(xiàn)在大醫(yī)院里面，本該不在這兒看的廣大的門診服務(wù)病人，給我分流過來，給我吸引過來，給我弄走，我們擔(dān)心的就是他們沒有這個動力，沒有這個能力把那么多的本可以不在大醫(yī)院看病的病人，吸引到他們的平臺去，那才是我們應(yīng)該擔(dān)心的事情。

所以如果我們哪天能夠看到，我們有這么一個制度出臺，社區(qū)有門診服務(wù)平臺，廣大的醫(yī)生有那么大的積極性，那么大的動力，把大量的門診服務(wù)，能夠吸引到社區(qū)，那才是值得高興，值得慶賀的一件事兒，那我們想象一下，大醫(yī)院留下來做什么，大醫(yī)院就會越來越有條件，去更好地接待，你我萬一生到急重癥的這種疾病，需要住院的時候，你去大醫(yī)院排隊掛號就不擁擠了，因為那兒沒有太多的門診病人了。

你到北京，哪一家三甲醫(yī)院，天天去看病就醫(yī)擁擠得不就是大量門診病人造成的嗎，你說住院病人造成了多少擁擠，我剛剛已經(jīng)舉了例子，從全國來看，住院病人也就十分之一，而門診病人是13億人的5-6倍，是吧，所以這個關(guān)系我們還是得明確。

主持人：假如您是兩會的代表或者委員，您覺得在這個醫(yī)療改革領(lǐng)域，最希望提出來的一個問題和解決辦法是什么？

劉國恩：我覺得首先要建言，首先要做的一件工作，就是推進我們醫(yī)務(wù)人員的多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，如果要推進醫(yī)務(wù)人員多點和自由執(zhí)業(yè)的話，那首先就要跟從目前制約我們醫(yī)生在全社會流動的。

這個事業(yè)單位編制的這個制度，我們這個事業(yè)單位的編制，是把我們的醫(yī)生牢牢地綁架在那個低效的戰(zhàn)車上，那么如果我們想讓我們的事業(yè)單位編制，能夠終結(jié)，讓我們醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源能夠全社會流動起來，整個中國醫(yī)療服務(wù)體系的效率就會提升，其實都不需要我們政府投入太多，剛剛已經(jīng)說了，我們政府的基本投入，與人均千人醫(yī)生數(shù)、千人床位數(shù)來看我們已經(jīng)非常接近發(fā)達國家，至少和我們國家的人均收入水平是相當匹配的。

所以我也在這里再次呼吁我們有關(guān)部門不要把眼睛再繼續(xù)盯在說加大政府的投入才是解決我們目前醫(yī)療問題的重要途徑，這個過去也許是，現(xiàn)在已經(jīng)不是了。

主持人：好的，謝謝劉教授。